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お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 フリガナ
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号
ご注文　　特別栽培米コシヒカリ（2,150円／5kg）　　　　袋、       □ 玄米　　　□ 真空パック
　　　　　　 はえぬき（1,950円／5kg）　　　　袋、                        □ 玄米　　　□ 真空パック
　　　　　　 特別栽培米つや姫（2,350円／5kg）　　　　袋、          □ 玄米　　　□ 真空パック
　　　　　　 雪若丸（2,150円／5kg）　　　　袋、                          □ 玄米　　　□ 真空パック
お届け時刻指定　　　ご希望なし　・　午前中　・　12〜14　・　14〜16　・　16〜18　・　18〜21
発送元　□ お客様　　　□ 弊社　　　□ その他（備考に具体的にご記入願います。）
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